안녕하세요.

독립손해사정법인 사무장을 겸하고있는
14년차 보험설계사입니다.

제가 여태까지 연재한 글들에 도움된다는 글들을 많이 보고있는데요
이런 반응들이 제 원동력이 되는 것 같습니다

아무튼 이번에는 실손의료비에 대해서 정리를 해볼까하는데
가장 질문이 많이오는 것부터 이야기를 풀어보겠습니다.

제 주변에서 혹은 고객분들이 가장 많이 물어보는 것은
"손해사정사는 진짜 보험금 다 받아가나요?"인데

사실 모든 보험금은 경력이 많거나 약관을 잘 알고있다고해서 나오는 것이 아니라
애초에 문제가 없는 청구를 하는게 제일 중요하다고 생각합니다.

다르게말하면 "보험사가 요즘 어떤 청구건을 꼼꼼하게 검토하는지"를 알고 모르고의 차이인 듯 합니다.
이게 일반적인 설계사와 저의 차이라고 볼 수 있겠죠

예전에 뉴스에서 보신 적 있을만한 사례가

1. 제로이드MD 뜯어서 발라줘야?
> 한동안 여러개 청구해도 잘주는 보험사 찾아다니는게 유행

2. 도수치료 10회마다 소견서?
> 4세대 실비오면서 약관에 못박음

3. 백내장치료가 진짜 치료목적이었는지?
> 각종 검사결과를 통한 "치료 필요여부" 확인

4. 코로나검사 실비?
> 건강보험 지침이 계속 바뀌어서 한때 질문 제일 많이 들어옴

5. 자동차사고 실비?
> 자동차사고 실비되니마니 자기부담금 되니마니 여전히 모르는분들 많음

6. 낮병동 기준
"낮병동": 병원에서 6시간 체류 시 입원 1일로 간주
> 이것때문에 요즘 보험사에선 GPS 기록도 뜯어보려함

7. 항암치료제 열풍?
> 실손의료비 중복가입시 항암제 1억을 써도 보상가능

8. 맘모톰 실비?
> 심평원에 올라갔다 내려갔다 누구는 해줬는데, 누구는 안해주고 ;;;(지금은 해줄까?)

9. 링겔(영양제, 수액 등등) 실비?
> 마늘주사, 영양제 등등~ 몸살나면 효과직빵...

10. 치료재료대 (밴드, 보조기 등등) 실비?
> 보험사에서 일단 까고보는 항목

여러 사례가 많은데 나머지 부분은 추후에 다루도록 하겠습니다.

오늘은 이 중에서도 9번 링겔에 대해서 설명드리도록 하겠습니다.

신데렐라 백옥 감초 태반주사 마늘주사 등 많은 비급여주사제가 있는데
위 나열한 주사제들은 실손의료비 청구가 가능할까요?

약관을 보시면 "단순한 피로 또는 권태는 보상하지않는 손해에 포함"이 되어있습니다.
하지만 병원에선 "실손의료비 가입되어있는지?"를 먼저 물어보죠
> 보상이 가능하다는 이야기입니다.

과거 1~3세대 실손의료비의 경우 "질병의 치료목적"이면 보상이 가능했고
> 구토, 설사, 오한, 몸살 등으로 정상적인 영양분 공급이 어려운 경우 인정

4세대 실손의료비의 경우 "식약처 약제허가사항 + 질병의 치료목적" 모두 충족시에만 보상이 가능
> 질병의 치료목적은 맞더라도, 실제 해당질병에서 효능이 입증된 주사를 사용한건지?

쉽게말하면 실비 청구가능여부는 여기서 바로 끝납니다.

그러나 이런식의 단순한 실비청구는 보험사에서 보장하지 않는 이유들 들먹이던지
내가 제출한 서류에 대해 신뢰성이 떨어지는 경우,
유효한 판례나 분쟁조정사례가 나오는경우
보험금을 못받을 수 있게되는거죠.

그래서 여러분의 담당자는 이렇게 단순하게만 보는게아니라 보상의 흐름을 잘 아는 사람이어야 합니다.

약관을 보는 방법부터, 내가 정당하게 보상을 받는게 맞는지?
보험사에서 링겔로 보험금을 안주려는 이유가 무엇인지?
내가 맞는 그 링겔이 과연 내 치료목적에 맞는건지?
해마다 보험사는 실비보험료 올라간다고 욕만먹는데, 이를 위한 제재가 정당한지?

보험금 청구를 많이해본 설계사나 관련종사자들은 "링겔" 이 한 단어만 하더라도
머릿속에 떠오르는 생각들이 많을겁니다.

관련된 청구를 많이 해본 설계사나 업계 종사자분이라면 왜 링겔로 인한 분쟁이 있는지
어렴풋이라도 알고계실 겁니다.

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링겔 실손의료비 관련 보험금 분쟁

먼저, 무분별하게 보험금을 주지 않는 보험사를 미워하고 탓하기만 할게 아니라
보험금을 주지 않는 보험사의 주장부터 살펴보겠습니다.

우리가 투여하는 비급여주사제OOO(링겔)은, 출시가 되기전 식약처에서 허가를 받습니다.
식약처에서 [허가한 사항 = 효능&효과 = 적응증] 이라고 하죠.

즉, 이 적응증에 맞게 환자의 상태를 보고 비급여주사 OOO을 사용해야 합니다.

하지만, 요즘 일부 병원에서는 환자의 상태와 관계없이(많이 보셨을겁니다)
비급여주사OOO (영양제A패키지 12만원 / 영양제B패키지 7만원 / 마늘주사 5만원)

이런식으로 피로회복에 좋다며, 피부에좋다며 무분별한 투여를 하고
환자에게 질병코드(KCD)코드를 부여한채 실비청구가 가능하다고 안내하고 있습니다.
> "치료목적에 맞게 사용함"이라는 내용을 넣고 소견서를 발급해주고 있죠.

정확하게 이 부분을 방지하기위해 4세대 실손의료비부터는 신설된 약관 내용이 있습니다.
> 식약처에 등재된 용법, 용량 등을 준수하여 치료목적으로 사용하였는지...

보험사는 이 약관을 방패삼아 다시한번 실손의료비 무분별한 사용을 막기 시작했는데
지금까지 잘못된 방법으로 보험금 청구를 하던 고객들은(물론 병원이 잘못했죠)
나오던 것이 안나온다며 불만이 생기고,
보험사가 돈을 주지 않으려 한다고 합니다.

정확하게 정리하자면,
원칙은 식약처의 허가사항에 맞게 사용된 비급여주사제OOO을
치료목적으로 청구하였을때 '실손의료비'청구는 문제없이 지급됩니다.
> 이 부분을 기억하세요.

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다음시간에 쓸 글은
비급여 치료재료대와 관련된 실손의료비에 대해 업계종사자의 전문적인 시선으로 썰을 풀어드리겠습니다.
> 약관내용상 보조기 혹은 이와 유사한 것들에 대해 보장하지 않는데 보험사는 이를 "비급여 치료재료대" 전체로 확대해석하는 기조에 대한 반박입니다.

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제가 작성한 칼럼들을 총정리하였습니다.
유익한 내용이니 꼭 정독 부탁드립니다.

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